Cukrovka.lékárna.cz - Diabetická neuropatie – poškození nervů u diabetu

Diabetické poškození nervů (diabetická neuropatie) je nejčastější dlouhodobou komplikací při onemocnění cukrovkou. Riziko rozvoje neuropatie je vysoké u osob, jejichž kompenzace diabetu je dlouhodobě mimo bezpečné rozmezí. U osob s diabetem 2. typu může být neuropatie přítomna ještě před stanovením diagnózy cukrovky nebo se může objevit i záhy po jejím stanovení. Jedná se o poruchu vláken periferního nervového systému, která vedou čití (senzitivní), pohyb (motorická) a zásobují vnitřní orgány (autonomní neuropatie).

Jak neuropatie vzniká?

K poruchám nervů dochází na podkladě vysokých hladin krevního cukru (hyperglykemie). Nervy nemají dostatek kyslíku a živin, otékají a jsou postupně poškozovány. Je narušena vzrušivost nervových vláken a transport bílkovin v buňkách.

Jaké jsou příznaky neuropatie?

Nejčastější formou je tzv. distální senzitivní nebo senzitivně motorická polyneuropatie, kdy dochází k poruše nervů dolních končetin – začíná na nohou a šíří se na bérce ke kolenům. Může postihovat i ruce a horní končetiny. Projevuje se jako pocity brnění, pálení nebo chladu chodidel a nohou. Časté jsou bolesti nohou (hlavně v noci), poruchy citlivosti (necitlivost nebo přecitlivělost nohou), snížené vnímání vibrací a porucha vnímání teplot. Necitlivost a poruchy vnímání teplot zvyšují riziko vzniku otlaků, vředů, omrzlin či popálenin a tím syndromu diabetické nohy.

Poškození nervů vnitřních orgánů, autonomní neuropatie, postihuje nejčastěji srdce a cévy, orgány zažívacího systému a močové ústrojí. Postižení srdce se může projevit např. jako zrychlená tepová frekvence v klidu, ale může mít i závažnější dopady jako poruchu srdeční funkce nebo infarkt myokardu, který probíhá bez typických příznaků a přijde se na něj pozdě (němý infarkt). Při postižení nervů zažívacího traktu dochází k poruchám pasáže a vstřebávání živin. To zhoršuje kontrolu diabetu (obtížné načasování podávání inzulinu a jídla) a stav výživy. Nejčastější obtíží je snížení peristaltiky tlustého střeva a zácpa. Poškození nervů žaludku, diabetická gastroparéza se projevuje opožděným vyprazdňováním žaludku, tlakem v nadbřišku, pocity na zvracení a zvracením. Mezi další zažívací obtíže při autonomní neuropatii patří průjmy, noční průjmy, anální inkontinence, nutkání na stolici. Autonomní neuropatie močového měchýře, tzv. neurogenní měchýř, může vést ke ztrátě pocitu plnosti močového měchýře, močový měchýř je nedokonale vyprazdňován, zároveň může docházet k inkontinenci moči. Tento stav je často komplikován infekcemi močových cest. Mezi příznaky autonomní neuropatie patří i sexuální poruchy (u mužů erektilní dysfunkce, retrográdní ejakulace, porucha lubrikace u žen).

Jak se neuropatie diagnostikuje?

Rozlišení diabetické neuropatie od jiných neurologických diagnóz probíhá nejprve na základě rozhovoru s lékařem (neurologem, diabetologem). Důležitá je anamnéza – popis příznaků, jak dlouho tyto příznaky trvají, zdali je něco zhoršuje, jsou-li horší přes den, či v noci, zda zabírá léčba standardními léky na bolest. Lékař se poté doptá na svalové slabosti a případně na unavitelnost dolních končetin. Orientační neurologické vyšetření je možné provést přímo v ambulanci. Pozornost je směrována především na dolní končetiny, které jsou při diabetické neuropatii postiženy nejvíce. Vyšetřuje se kůže a kožní citlivost nohou, je potřeba vyloučit přítomnost otlaků, deformit a vředů na nohou. K posouzení kožní citlivosti se používá tzv. monofilamentum, tenká nylonová jehlička, kterou se lékař dotýká několika míst na plosce vyšetřované nohy. Vyšetření poukazuje na možné změny citlivosti charakteru neuropatie, pokud je alespoň jeden z vyšetřovaných bodů necitlivý. K podrobnějšímu vyšetření je možné použít ostré a tupé předměty, jejichž dotyky na plosce je třeba odlišit. Důležité je vyšetření plosek na vnímání tepla a chladu. Při diabetické neuropatii dochází k porušení vibrační citlivosti. To se vyšetřuje pomocí klasické ladičky. Rozvibrovaná ladička se přikládá na prsty u nohou ze strany nártu, na kotník, koleno, lze takto vyšetřit i horní končetiny. Vyšetření se provádí vleže, vyšetřovaná osoba má zavřené oči. V dnešní době je toto vyšetření nahrazováno biothesiometrií (elektrickým vibrometrem).

Hodnocení výše zmíněných vyšetření je zatížené chybou, proto se k přesné diagnostice využívá také objektivní vyšetření nervů a svalů – elektromyografie (EMG). EMG měří rychlosti vedení citlivosti a pohybu vlákny periferních nervů. K vyšetření se používají stimulátory a stimulační povrchové elektrody, které snímají akční potenciál. Svaly jsou vyšetřovány jehlovou elektrodou, EMG v tomto případě informuje o akutnosti procesu a stavu svalů s poškozeným nervovým zásobením. EMG změny se mohou projevit i u osob, které jsou zatím zcela bez příznaků neuropatie. Na EMG není potřeba žádná zvláštní příprava, ale může být mírně bolestivé. Před vyšetřením není vhodné vyšetřovanou část těla mazat krémem, je nutná suchá pokožka pro minimalizaci kožních odporů. Osoby s kardiostimulátorem by měly vyšetření konzultovat s kardiologem. Vhodnost vyšetření by měly konzultovat i osoby užívající léky na ředění krve, protože při jehlové EMG je rizikem zvýšená krvácivost a tvorba modřin.

Prevence, léčba

Jedinou účinnou prevencí vzniku diabetické neuropatie je udržení dobré kompenzace diabetu. Pokud již k rozvoji neuropatie dojde, je třeba ji rozpoznat včas a začít ji ihned léčit. Těžká polyneuropatie se léčí velmi obtížně, poškození nervů je většinou nevratné, a proto je nutné velmi dbát na prevenci a včasnou diagnózu.

Ke zmírnění obtíží se používá kyselina alfa-lipoová ve formě infuzí či tablet. Jedná se o antioxidační látku, která může částečně zmírnit příznaky neuropatie. Mezi další léčiva, jež se používají k léčbě neuropatie, patří antidepresiva a antikonvulziva (léky na epilepsii). Antidepresiva mají mnoho nežádoucích účinků a mohou ovlivňovat působení jiných léků, jejich nasazení proto musí proběhnout po konzultaci neurologa a diabetologa. Užívají se nízké dávky na noc, které se pozvolna navyšují. Antikonvulziva (gabapentin, pregabalin) mají méně nežádoucích účinků a zmírňují neuropatické bolesti o 30–50 %. Užívá se taktéž nízká dávka na noc, která se postupně navyšuje. Tato léčiva lze užívat i v kombinaci s antidepresivy k dosažení co nejlepších výsledků léčby.

Při neuropatii je velice vhodná přiměřená fyzická aktivita, cvičení dolních končetin, doporučuje se rehabilitační, fyzikální a lázeňská léčba.

Komplikace

Polyneuropatie je jedním z faktorů, které se podílejí na rozvoji syndromu diabetické nohy. Na jejím podkladě vzniká i Charcotova osteoartropatie – při poškození nervů drobných cév nohy se zvyšuje krevní průtok v kostech a kloubech, dochází k řídnutí drobných kostí nohy a k patologickým zlomeninám. Bortí se nožní klenba a na ploskách mohou vznikat špatně se hojící vředy.

Závěr

Diabetické poškození nervů je častou komplikací u osob s diabetem, jehož kompenzace se pohybuje mimo bezpečné rozmezí. Neuropatické bolesti negativně ovlivňují kvalitu každodenního života, a proto je nutné odhalit příznaky neuropatie včas a začít ji léčit ještě v počátečních stadiích. Důležitou prevencí, stejně jako u ostatních chronických komplikací diabetu (poškození očí, ledvin), je dlouhodobě bezpečná kompenzace diabetu.